الجمهورية العربية السورية
وزارة الصحة
الرئيسية
استمارة تسجيل المريض
يرجى ملء جميع الحقول المطلوبة لإتمام عملية التسجيل
المعلومات الشخصية
الاسم الأول
*
اسم الأب
*
اسم العائلة
*
رقم الهوية الوطنية
*
تاريخ الميلاد
اختر التاريخ
الجنس
*
اختر الجنس
المحافظة
*
اختر المحافظة
معلومات الاتصال
رقم الهاتف الأساسي (واتس آب إن وجد)
*
رقم هاتف إضافي (اختياري)
سبب التسجيل
التخصص
*
اختر التخصص
التخصص الفرعي
*
يرجى اختيار التخصص أولاً
المعلومات الطبية الأساسية
التشخيص الطبي
هل لديك تقرير طبي ؟
نعم
لا
إرسال التسجيل
